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神經病學腦血管病概述、TIA.ppt 105頁

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診斷依據 特殊檢查: 1、CT:一般為陰性,但可排除顱內其它病變 2、MRI:隨發作持續時間長短而異,時間長者MRI陽性率高,缺血時間30分鐘以上DWI多可見到陽性結果。 3、頸動脈超聲:頸動脈粥樣斑塊或狹窄 4、TCD檢測:無創傷性篩選頸動脈狹窄;監測微栓子 5、血液分析:血脂、血糖、纖維蛋白元、血小板聚集率 鑒別診斷 與偏關痛先兆的鑒別 TIA 偏頭痛先兆 起病方式  突然 突然 伴隨癥狀 黑朦、失明,多無焦慮 畏光、怕聲,焦慮 持續時間 10~15s,<1h 3~5s,<1h 局灶體征 偏身運動、感覺障礙 無局灶體征 意識障礙 可有 無 后續癥狀 可恢復 出現頭痛 鑒別診斷 與癲癇的鑒別 TIA 癲癇 發作 突然 突然 意識 可喪失,但不多見 常伴意識喪失 持續時間 10~15s,每天數次 數秒~數分鐘,每天數次~數十次 年齡 多在50歲以上 兒童多見 血管檢查 常見動脈狹窄 正常 腦電圖 多正常 可見棘-慢波發放 鑒別診斷 椎動脈系TIA與美尼爾氏病鑒別 椎動脈系TIA 美尼爾氏病 癥狀 眩暈 眩暈 持續時間 數分~數十分 數十分至數小時 耳部癥狀 無 耳鳴、耳塞 聽力障礙 無 有,程度不等 運動誘發 椎動脈扭曲時誘發 內耳振蕩時誘發 眼球震顫 旋轉性多見 水平相多見 鑒別診斷 昏厥:呈短暫意識喪失,發作時常有眼前發黑、 出汗等征,平躺后即可恢復,往往是心源性疾病、 頸動脈竇過敏、體位性低血壓、強烈精神刺激的 結果。而TIA表現為局灶性癥狀。 鑒別診斷 其他可能需要鑒別的疾病有青光眼、視網膜脫離、貧血、白血病、低血糖、枕骨大孔區畸形、腦動—靜脈瘺、血管畸形等。還需指出,本病雖稱為缺血性發作,但有時微小的腦出血也可引起類似TIA的臨床表現,須經CT等特殊檢查方可確診。 治療 病因治療 控制危險因素:如高血壓、高血糖、高血脂等 戒煙限酒 : 頸動脈斑塊:他汀類藥物治療可穩定斑塊。頸動脈有明顯動脈粥樣硬化斑、狹窄 (>70%)或血栓形成,影響腦內供血并有反復TIA者,可行頸動脈內膜剝離術、血栓內膜切除術、顱內外動脈吻合術或血管內介人治療等。 治療 藥物治療 1、抗血小板治療——阿斯匹林100~300mg/天或氯吡格雷75mg/天 2、抗凝治療——華法林5~15mg/天,2~5天后根據IRN在2~3之間,改為5mg/天。頻繁發作TIA者建議用肝素治療。 治療 3、擴容治療:糾正低灌注,適用于血流動力學型TIA 4、溶栓治療: 治療 5、其他 腦血管擴張劑:可選作用于血管平滑肌、增進腦血流量的藥 物如鈣拮抗藥(氟桂利嗪5~10mg,每晚1次)。 中藥如丹參、川芎、紅花、水蛭等單方或復方制劑。 稀釋和擴充血容量的藥物如低分子右旋糖酐等。 預后 長期隨訪結果顯示,未經治療或治療無效的病例,約1/3發展為腦梗死,1/3繼續發作,1/3可自行緩解。 重點掌握 卒中的概念 腦血管的解剖:頸內動脈和椎-基動脈系統 腦血管病的臨床特征、病因、診斷和治療原則 TIA的定義 TIA特征表現、診斷與鑒別診斷 TIA的防治 理解腦血管病二級預防的危險分層,我們首先要知道為什么要進行分層。腦血管病的二級預防有很多手段,也有很多藥物,但是目前多數腦血管病的二級預防的指南都在推行分層。 分層的第一個理念來自于腦血管病是多病因和多病生理。 腦血管病大體分為缺血性腦血管病和出血性腦血管病,這就使它的預防比心血管疾病的預防要復雜,從缺血性腦血管疾病來講,病因也比心血管病負責得多,可能是心源性的,如沙龍的卵圓孔未閉(PFO),可能來自顱內外的大動脈病變,也有可能來自于顱內的小血管病變,不同的發病原因,需要的預防手段不同,這樣就要求對不同的患者做不同的分層。 不僅是剛才講過的房顫、降脂和抗血小板治療,卒中患者二級預防中降壓藥物的選擇也要進行分層。對于入院的卒中患者,第一個分層是患者的發病時間,如果患者的卒中處在一周之內,也就是急性期,不能應用降壓藥,這時應用降壓藥會使患者病情加重。對于發病一周以上的患者,要進行第二次分層,判斷患者是否有動脈粥樣硬化的證據,對于沒有動脈粥樣硬化證據的患者,首選ARB或ACEI或CCB,因為這時患者的卒中多為心源性,有臨床證據表明,ARB可以降低新發房顫,這有助于降低心源性腦卒中。如果患者有明確動脈粥樣硬化證據,要進行第三次分層,判斷患者的腦供血動脈狹窄程度,對于<70%的輕中度狹窄患者,首選CCB進行降壓治療,有證據表明CCB有抗動脈粥樣硬化作用,還可選擇ACEI、ARB;如果患者的腦動脈嚴重狹窄,我們需要對患者進行第四次分層,判斷是否為嚴重腦動脈狹窄引起的低灌注事件,如果判斷為低灌注事件,不要使用降壓藥,如果判斷為非低灌注事件,可以首先采用試驗性降

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