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血透室持續質量改進項目資料.ppt 15頁

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醫院感染管理科 一、血液透析相關血流感染防控項目團隊介紹 項目成立時間:2013年8月8日 參與科室:醫院感染管理科、血液透析中心 項目人員: 葉XX、陳XX、何XX、金XX、金XX、王XX 二、血液透析相關血流感染防控項目介紹 血液透析是醫院感染的高危因素之一,患者一旦發生血液透析相關血流感染,起病急,預后差,病因難以根除。衛生部以及省質控辦均要求每月上報醫院血液透析相關感染以監測醫院感染發生情況。我院通過2011年開始的與血液透析相關血液感染發生率監測數據顯示,2013年上半年感染發生率為0.14%,超過了2011年0.03%、2012年0.05%的發生率。為應對上升的感染率,我科與血液透析中心成立了血液透析相關血流感染防控項目小組,運用PDCA管理工具展開相關項目工作。 P(Plan) 分析原因: 2013.8.8院感科與血透中心護士長、院感質控醫生、院感質控護士在血透中心召開了2013年上半年與血液透析相關血液感染監測持續質量改進會議,應用魚骨圖進行分析,并利用頭腦風暴來探討原因,結果如下: P(Plan) 經小組成員投票,選擇了以下可有效改進因素: 1.診斷標準不一致:血透中心院感質控醫生認為與血液透析血液感染的診斷應以實驗室診斷為標準,而院感科認為臨床診斷和實驗室診斷均應作為院感上報和監測的標準,2013年上半年的3例感染病例中,2例為臨床診斷,1例為實驗室診斷。2011、2012年上報病例均為實驗室診斷病例。 2.血培養的采樣未規范化。尤其是在病房的血透病人,考慮導管感染時血培養的采集不規范,影響診斷結果和后續治療。 3.無菌操作需進一步加強。目前血透中心的血透管置管未采用無菌大單,醫生穿隔離衣的執行程度不高,部分護理過程手衛生執行仍需改進。 4. 透析患者及陪護的導管護理宣教不夠到位,部分老年病人行為不能自控,存在抓撓導管的現象,偶有病人有拔管現象(陳XX已拔管兩次)。 5. 血液透析導管為長期留置,透析導管的時間逐年增加導致有感染率上升的可能。 P(Plan) 確定目標: 通過PDCA循環措施,降低血液透析相關血流感染發生率,長期目標實現感染零容忍。 ZERO P(Plan) 計劃對策和實施方案: D(Do) 1.雙方同意應將監測結果細化,分別報告臨床診斷感染率、實驗室診斷感染率以 及總的感染率,以幫助臨床對數據結果的一個分析。同時血透中心院感質控醫生將進一步與中心主任探討并確認診斷判定標準。 2.加強對血透中心以及病房(主要是十二病區)的導管相關感染血培養采集規范化培訓。要求導管血和外周血同時采集送檢,拔除導管的要進行雙側外周血采集以及導管頭同時送檢。已與十二區溝通,培養責任護士規范化采集導管血培養,合格后責任劃分,在透析期間的血培養,外周及中心均由血透室護士采集。病區由責任護士采集。 3.血透中心配備無菌大單和無菌手術衣,實現置管時最大無菌屏障,采用無菌大單;操作人員必須戴口罩帽子、穿無菌手術衣;透析管口維護和上下機使用的皮膚消毒液,目前上機用物血透室自行準備,使用倍潔寧消毒,院感科建議改用含洗必泰的消毒劑,血透中心將對比觀察ICU的消毒過程進行比較后,考慮我院目前使用含洗必泰消毒劑中含有酒精成分,有色素沉著的可能,目前暫不更換消毒劑。 4.對血透中心醫務人員的手衛生依從性進行暗訪調查 5.科室集中學習,主要針對導管感染的報卡、標本采集規范、手衛生規范進行學習。 6.加強對病人及陪護的宣教,導管盡量避免抓撓,避免打濕等。 C(Check) 1.檢查中發現,2013年8月份以來除一例患者懷疑透析管感染時中心靜脈血與外周血采集時間不一致(鄭XX),其余均能統一抽取。較上半年有較大升高。改進前與改進后標本采集合格率如下圖。 C(Check) 2.改進后科室對于臨時導管的插管給予配備隔離衣及大單,醫生護士都能做到。導管護理按規范進行。 3.對醫護人員手依從性調查如下圖(主要為護士),無菌操作前、接觸體液后的手衛生依從性最高。接觸患者環境后、摘手套后手衛生依從性最低。經統計學分析,2013年12月各個手衛生時機的依從率較之前沒有統計學意義上的改變。 C(Check) 4.科室學習次數、記錄檢查 科室已經集中進行了手衛生的執行標準,有考核記錄。科室下半年也進行了上下機操作步驟的持續質量改進,當中包括無菌操作的進一步規范化。12區護士至我科學習如何采集導管血培養,但是應用還是不夠理想。科室將再次集中學習我院透析導管感染率的診斷標準。 5.2013.7,透析中心共透析病例24例,其中血透置管病例9例;2014.1,透析中心共透析病例20例,其中血透置管病例7例。 6.2013年7月至2014年7月,未發生新的透析管相關感染。 A(Action) 標準化和管理固化 1.透析管相關血行感染預防控

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